香港六宝典资料大全

香港六宝典资料大全:药品不良反应信息登记表

声明:此报告将根据国家要求上报“药品上市许可持有人药品不良反应直接报告系统”,请提供真实信息,我们承诺对您的信息保密,必要时我公司会安排专业人员与您联系,为您提供服务与支持。感谢您对本公司药物警戒工作的大力支持。

患者信息
患者姓名:
性别:*
出生日期:*
体重:
公斤(Kg)
联系方式:*
请至少留下一种联系方式
手机:

手机号请分别填写“国际区号”和“手机号”。

中国大陆及港澳台的国际区号分别为:

中国:86;香港:852;澳门:853;台湾:886

例如:86-00000000000

座机:

座机请分别填写“区号”和“电话号”。

电子邮箱:
目前患有的疾病
疾病名称:

请填写目前患有的所有疾病。

如患有多种疾。胪暾钚,并用标点符号隔开,

例如:高血压、糖尿病、乙肝。

本次治疗所用我公司药品信息
药品名称:*
生产企业:*

请填写药品的生产企业名称。

药盒及药品说明书上均印有药品生产企业名称。

生产批号:*

请填写药品的生产批号。

药盒及药品内包装上均印有药品生产批号。

如生产批号不明可点选该项中的“不详”。

规格:

请填写药品的规格。

药盒、说明书及药品内包装上均印有规格,例如:10mg。

批准文号:

请填写药品的批准文号。

药盒及说明书上均印有药品批准文号,

例如:国药准字H20110033。

用药原因:
给药途径:*

请填写药品的给药途径,例如:口服。

如有多种给药途径,请完整填写,并用标点符号隔开,例如:口服、阴道给药。

用药时间:
用药天数:
用法用量:*

请填写药物的用法用量,例如:每次1片,每日3次。

每次用药量的单位请在下拉选框中点。缦吕】蛑忻挥惺室说牡ノ豢裳。氲阊「孟钪械摹捌渌ノ弧,并在“其他单位”处填写相应的单位名称。

每次

每日

确定添加

药品名称 用药天数 修改 操作
合并用药信息

合并用药指除我公司药品外所使用的其他药品。

合并用药:

填写举例:

头孢氨苄片:肺炎

不良反应信息
不良反应症状:*

请填写使用药品出现的不良反应症状(不适症状)。如有多种不良反应症状,请完整填写,并用标点符号隔开,例如:恶心、呕吐、发热、皮疹。

发生时间:*
不良反应发生地:*
目前不良反应症状的结果:*
痊愈时间:
停药或减少药量后,不良反应症状是否消失或减轻?*
再次使用药品后,是否再次出现同样的不良反应症状?*
不良反应过程描述:*

请尽量详细的对不良反应的动态变化过程进行描述。

填写举例:

因xx原因于xx年xx月xx日开始服用xx药品。xx年xx月xx日出现了xx不良反应症状。于xx年xx月xx日做了xx检查(例如:血常规、尿常规、B超等),检查的结果是xx。xx年xx月xx日对不良反应采取了xx措施(例如:停药、减少药量、服用治疗药物等)。不良反应的结局为xx(例如:xx年xx月xx日不良反应症状缓解,xx年xx月xx日不良反应症状消失等)。

相关重要信息
以前使用任何药物是否出现过不良反应?